HYPERPROLIFERATIVE ERKRANKUNGEN MIT
ABNORMALER VERMEHRUNG VON BINDEGEWEBE

Therapie

Die primäre Therapie-Option ist die radikale Chirurgie. Falls eine  Operation grundsätzlich nicht möglich ist, stellt die Strahlenbehandlung eine gute und effiziente alternative Behandlungsmöglichkeit dar.

Bei chirurgischem Vorgehen muß die tumorartige Veränderung möglichst vollständig und mit relativ großem Sicherheitsabstand zu den „normalen“ umgebenden Strukturen entfernt werden. Wenn dieses gelingt, ist bei regelmäßigen Nachsorge-Untersuchungen keine weitere Behandlung erforderlich. Sollte jedoch im Rahmen der Kontrollen (z. B. durch Kernspin-Tomographie) ein neuerliches Tumorwachstum diagnostiziert werden, ist die Frage einer zweiten Operation oder als gute Alternative die einer Strahlentherapie zu prüfen.

Eine primäre Operation, die einen „mikroskopischen“ Tumorrest (R1-Resektion in der Histologie) hinterläßt, kann durch eine Strahlentherapie ergänzt werden. Da jedoch ca 50% der Patienten nach R1-Resektion langfristig kein erneutes Wachstum des Tumors zeigen, lässt sich ein beobachtendes Verhalten ebenfalls gut vertreten. Erst bei Nachweis eines an Volumen zunehmenden, neuen Tumors würde ein zweites Mal operiert oder eine Strahlenbehandlung in Erwägung gezogen. Bleibt nach primärer Operation ein größerer, makroskopischer Tumorrest (R2-Resektion), ist der Eingriff im Allgemeinen durch eine zusätzliche Strahlentherapie zu ergänzen.

Strahlentherapie

Eine Metaanalyse basierend auf 22 Studien zeigte für operierte Patienten mit nachfolgender Strahlenbehandlung eine bessere lokale Kontrolle (Stillstand des Krankheitsgeschehens) als für Patienten mit alleiniger Operation. Interessanterweise brachten strahlentherapeutische Therapiekonzepte bessere Resultate als die ausschließliche chirurgische Resektion. Die besten Behandlungserfolge fanden sich in den beiden „Strahlentherapie-Gruppen“, d. h. bei Patienten mit ausschließlicher Strahlentherapie oder bei Patienten mit Operation plus Strahlenbehandlung.

Um den Krankheitsherd strahlentherapeutisch vollständig zu erfassen, muß eine CT-Planung  auf der Basis von MRT-Bildgebung (MRT: Magnet Resonanz Tomographie) erfolgen. Bei der Definition des zu bestrahlenden Zielvolumens sollten Standards, die bei der Strahlenbehandlung von Sarkomen gelten, mit  in Betracht gezogen werden.

Bei postoperativer Strahlenbehandlung mit Röntgenstrahlen (Photonen) werden Gesamtdosen von 50-60 Gy (1,8-2 Gy Einzeldosis) gegeben. Damit liegt die Gesamtdauer der Strahlenbehandlung im Bereich von ca 6 Wochen. Bei primärer Strahlentherapie oder bei alleiniger Bestrahlung eines Rezidivs werden höhere  Gesamtdosen im Bereich von 60-65 Gy empfohlen. Eine neuere EORTC-Studie zeigt, daß auch eine „moderate“ Dosis von 56 Gy  bei Patienten mit inoperablen, rezidivierenden oder unvollständig resezierten Tumoren wirksam ist.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten

In der Literatur finden sich vereinzelt Berichte über Therapien mit Medikamenten. Zu diesen zählen: Tamoxifen, Progesteron, Indometacin, Vitamin C, Interferon und zytostatische Chemotherapie. Systematische und detailliertere Auswertungen zu diesen Therapieformen existieren jedoch nicht.

Symptomatische vertebrale Hämangiome

Hämangiome sind gutartige vaskuläre Neubildungen mit vielen dünnwandigen Gefäßen, die überall im Körper vorkommen können. 28 % der skelettalen Hämangiome betreffen die Wirbelsäule. Als einzelner Herd finden sie sich bevorzugt in der unteren  Brustwirbelsäule (50 – 60 %) oder in der oberen Lendenwirbelsäule (30 – 40 %). Histologisch werden 3 Subtypen unterschieden: cavernöse Hämangiome, kapilläre Hämangiome und gemischte Typen.  Nur 0,9 – 1,2 % der Patienten entwickeln klinisch relevante Symptome. Die Wirbelkörper-Hämangiome werden in  Abhängigkeit vom Stadium behandelt. Im durch Zufall entdeckten Stadium 1 ist im allgemeinen keine Behandlung oder weitere Beobachtung notwendig. In den Stadien 2 und 3 (lokale Symptome/Schmerzen ohne oder mit Beteiligung des Spinalkanals/Nervenwurzeln) ist die Indikation zur Therapie relativ. Gängige Therapien sind: Vertebroplastie, transarterielle Embolisation, Alkohol Injektion.

Im Stadium 4 (Beteiligung des Rückenmarkes, der Nervenwurzeln mit transversalem Rückenmark-Syndrom) ist die unverzügliche chirurgische Dekompression angezeigt, wenn ein signifikantes oder progredientes neurologisches Defizit gegeben ist. Die unvollständige Resektion ist mit einem beträchtlichen Lokalrezidiv-Risiko assoziiert: bei 30 % der Patienten in 2 Jahren.

Strahlentherapie

Ziel der Strahlenbehandlung ist die Schmerzkontrolle und die Besserung neurologischer Defizite. Endothelzellen der Blutgefäße werden als radiobiologisches „Target“ gesehen. Ein Verschluss (Obliteration) zuführender Gefäße und die Unterdrückung der Vermehrung der Endothelzellen werden als Wirkmechanismus der Bestrahlung diskutiert. In einer umfassenden Literatur-Studie sind die Ergebnisse von 64 Studien mit 347 Hämangiomen  zusammengefasst. Eine vollständige Schmerz-Beseitigung fand sich in 200 Fällen (57,6 %), eine teilweise Schmerzminderung in 96 Fällen (27,7 %). 51 Fälle (14,7 %) zeigten keine Besserung. In einer deutschen retrospektiven Multicenter-Studie wurden 84 Patienten mit 96 symptomatischen Hämangiomen retrospektiv analysiert. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 68 Monaten (6 - 422 Monate) bestand eine vollständige Rückbildung  der Beschwerden bei  61,9 % der Patienten. 28,6 % hatten eine partielle Rückbildung. 9,5 % zeigten keine Besserung der Schmerzen.  Die statistische Analyse ergibt eine signifikant höhere Symptom-Besserung und lokale Kontrolle nach Gesamtdosen von 34 Gy oder höher (p = 0,03). Eine retrospektive Analyse von Rades et al. fand eine signifikant bessere Kontroll-Rate nach Gesamtdosen von 36 Gy oder mehr. Zusammenfassend lässt sich sagen, daß Gesamtdosen im Bereich von 34 – 36 Gy wirksam sind und bei symptomatischen  Hämangiomen der Wirbelsäule in mehr als 80% der Fälle  eine anhaltende Symptom-Kontrolle erreichen.

Villonoduläre Synovitis (PVNS)

Die PVNS ist eine seltene Erkrankung, die am häufigsten mittlere Altersgruppen betrifft. Sie entspricht einem tumorartigen Wachstum, welches von Synovialzellen der Gelenkkapseln, der Bursae, und der Sehnenscheiden ausgeht.  Drei Krankheitsbilder werden unterschieden: der diffuse Typ (D-PVNS), der lokalisierte Typ (L-PVNS) und die pigmentierte villonoduläre Tendosynovitis (PVTS), der sogenannte Riesenzelltumor der Sehnenscheide (GCTTS). Nicht-strahlentherapeutische Behandlungen sind an erster Stelle die radikale Resektion des beteiligten Gewebes. Bei Mitbeteiligung benachbarter Knochen kann u. U. eine Knochencurettage oder ein Gelenkersatz notwendig sein. Die Raten der lokalen Rezidive liegen bei 8 – 56 % beim diffusen Typ (D-PVNS) und 5 – 29 % beim lokalen Typ (L-PVNS). Wegen der relativ hohen Raten von Rezidiven werden z. T.  zusätzliche Behandlungen als notwendig erachtet. Zu den entsprechenden Optionen zählen: die intra-articuläre Radionuklid Instillation bzw. die Radiosynoviorthese, die Medikamententherapie mit TNF-alpha Rezeptoren Antagonisten oder Tyrosin Kinase Inhibitoren.

Strahlentherapie

Die Synovial-Zellen der Gelenkhaut sind das radiobiologische Target der Strahlentherapie. Als Wirkmechanismus wird die Proliferationshemmung diskutiert. Retrospektive Fallstudien  berichten über lokale Kontrollraten von bis zu 92,8 % bei Nachsorge-Untersuchungen von bis zu 6 Jahren. Eine deutsche Studie zeigte in einer Gruppe von 41 Patienten für 95 % eine lokale Kontrolle nach einer medianen Dosis von 36 Gy (30 – 50 Gy). 83 % hatten keine oder nur geringe funktionelle Einschränkungen. Eine Übersichtsarbeit zu 19 Publikationen umfaßt 140 erkrankte Gelenke verschiedener Lokalisationen, die  Gesamtdosen von 16 – 50 Gy erhalten hatten. Die lokale Kontrolle betrug 85,4 % nach einem Nachsorge-Zeitraum von 1 – 250 Monaten. Für L-PVNS und PVTS wird angenommen, daß Dosen von 20 – 36 Gy wirksam sind.

Das Zielvolumen der Strahlentherapie ist der gesamte von Gelenkhaut ausgekleidete Innenraum des betroffenen Gelenkes. Die Strahlenbehandlung wird auf Basis einer CT-Planung durchgeführt. Als zusätzliche bildgebende Methode empfiehlt sich die Kernspin-Tomographie (MRT), um die exakte Bestrahlung des gesamten Zielvolumens sicherzustellen. Die Strahlentherapie erfolgt am Linearbeschleuniger unter Verwendung von Photonen. Beim diffusen Typ der villonodulären Synovitis ((D-PVNS) werden bei konventioneller Fraktionierung (Einzeldosis: 2 Gy) Gesamtdosen von 36 – 40 Gy empfohlen, für den lokalisierten Typ (L-PVNS) und für den pigmentierten Typ (PVTS) Gesamtdosen von 30 – 36 Gy.    

Gorham-Stout Syndrom

Das Gorham-Stout Syndrom, das auch „Massive Osteolysis“, „disappearing bone disease“ oder „vanishing bone disease“ genannt wird ist eine seltene gutartige Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch Proliferation von Blut- seltener von Lymphgefäßen, die zu einer Destruktion und Resorption von Knochenmatrix führt. Bis heute sind ca 200 Fälle in der Literatur berichtet, zumeist Kinder und Jugendliche. Die Ursachen, die zur Entstehung  der Erkrankung führen, sind bis heute nicht verstanden. Zumeist ist die Prognose gut. Die geschätzte Gesamtmortalität liegt bei 13 %. Sie steigt auf bis über 30 % bei zentral lokalisierten Läsionen, die weichgewebliche (viszerale) Organe erfassen. Spontane Regressionen sind nicht selten. Deshalb benötigen nur symptomatische Fälle eine Therapie. Die nicht-strahlentherapeutische Behandlung umfasst eine größere Palette an Möglichkeiten. Zu dieser zählen: rekonstruktive Chirurgie, Medikamententherapie (Bisphosphonate, Alpha-2b Interferon, Oral Clodronat, Bleomycin), Ligation des Ductus thoracicus, Pleurodese, Pleurectomie oder Thoraxdrainage bei Patienten mit Chylothorax.

Strahlentherapie

Eine Übersichtsarbeit zur Strahlentherapie (38 Veröffentlichungen von 1958 – 2009) berichtet von 44 Patienten (47 Läsionen). Insgesamt lag die lokale Kontrollrate nach einem Follow up von 2 bis 288 Monaten (Median: 24 Mon, Mean: 47,5 Mon) bei 77,3 %. In einer deutschen Studie mit 10 Patienten wurden Dosen von 30 – 40 Gy appliziert. Nach einem medianen Follow up von 42 Monaten war in 80 % eine lokale Progression verhindert und bei einigen Patienten fand sich eine Remineralisation. Eine neuere Studie aus China berichtet über 67 Patienten, von denen 8 eine Strahlentherapie hatten. Bei 6 Patienten wurde eine lokale Kontrolle erreicht. Basierend auf Beobachtungen an wenigen Patienten wird angenommen, daß eine additive Bisphosphonat Behandlung die Remineralisation des Knochens begünstigt.