Metastasen in Gehirn und Leber

Nachfolgend werden die Möglichkeiten der Stereotaktischen Hochpräzisions-Strahlentherapie bei Patienten mit Hirn- und Lebermetastasen näher betrachtet. Ziel der Stereotaktischen Bestrahlung ist es, das Wachstum der Metastasen zu stoppen und möglichst lange aufzuhalten, Beschwerden zu lindern und Funktionsausfälle zu beseitigen.

 

Hirnmetastasen

In der Behandlung von Hirnmetastasen bei verschiedensten Krebserkrankungen spielt die Strahlentherapie generell eine wichtige Rolle. Hirnmetastasen des Mamma-Karzinoms reagieren besonders gut auf Strahlen. Die Volumenrückbildung der bestrahlten Herde durch strahleninduzierten Zelltod hat zur Folge, dass sich Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit) oder Funktionsausfälle (Sehstörungen, Beeinträchtigung anderer Sinneswahrnehmungen, Sensibilitätsstörungen, Lähmungserscheinungen) bessern, nicht selten auch völlig verschwinden.

 

Bei einer einzelnen oder bei wenigen kleinen Hirnmetastasen kann alternativ zur Operation die „Radiochirurgie“ (s. Teil 1) oder die „Stereotaktisch Fraktionierte Strahlentherapie“ (s. Teil 1) mit guter Aussicht auf Erfolg angewendet werden. Eine Reihe von Veröffentlichungen zeigt, dass bei singulären Hirn-Metastasen die „Radiochirurgie“ (einmalige, hoch dosierte, stereotaktisch durchgeführte Bestrahlung) der traditionellen Behandlung, d. h. der operativen Entfernung der Metastase mit nachfolgender Ganzhirnbestrahlung, in den Ergebnissen nicht unterlegen ist. Für beide Behandlungsarten ergaben sich vergleichbar lange Überlebenszeiten und vergleichbare Zahlen zur lokalen Tumorkontrolle.  Unter Tumorkontrolle ist hier ein Stillstand des Wachstums der radiochirurgisch bestrahlten oder der durch Operation und nachfolgende Ganzhirnbestrahlung behandelten Metastase zu verstehen.

 

Wissenschaftliche Arbeiten haben sich mit der Frage der lokalen Kontrolle nach radiochirurgischer Behandlung von Hirnmetastasen genauer befasst.  In 14 von 16 Veröffentlichungen liegen die lokalen Kontrollraten ein Jahr nach Radiochirurgie im Bereich von ca. 80% bis 90%, in zwei der 16 Publikationen bei 61% und 77%. In einem der Zentren (Tokyo) betrug die lokale Kontrolle nach fünf Jahren 52%. Die 16 Publikationen mit insgesamt 2214 Patienten kommen aus hoch renommierten nationalen und internationalen Institutionen (USA: Harvard Medical School, Stanford, MD Anderson, etc.).

 

Im Bereich des Gehirns können Metastasen an Orten entstehen, die eine Operation wegen zu hohem Risiko nicht erlauben. Ein besonderes Beispiel hierfür ist die Lokalisation von Metastasen im Stammhirnbereich, wo sich Kontrollstationen zu lebenswichtigen Grundfunktionen des Körpers befinden, z. B.  zu Atmung, Herzschlag, Blutdruck, etc..  Für solch „kritisch“ gelegene Hirnmetastasen ist die Hochpräzisions-Strahlentherapie im Sinne der „Stereotaktisch Fraktionierten Strahlenbehandlung“ in Betracht zu ziehen. Mit einigen Bestrahlungsfraktionen und moderat hohen Einzeldosen lassen sich dauerhafte Wachstumsstillstände der Metastasen erzielen.

Wenn die Kernspintomographie (MRT/Magnet Resonanz Tomographie) eine größere Zahl von Hirnmetastasen zeigt, wird im allgemeinen eine Ganzhirn-Strahlenbehandlung durchgeführt. Diese dauert drei bis vier Wochen (15 bis 20 Bestrahlungen bei einer Bestrahlung pro Wochentag) und führt vielfach zu einer Rückbildung der Metastasen. In der Kernspintomographie einige Wochen nach Strahlentherapie werden die Metastasenherde (alle oder zum Teil) von Brustkrebs Patientinnen oft nicht mehr gesehen.

 

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass die Präzisions-Strahlentherapie im Sinne von Stereotaktischer Strahlenbehandlung bei vielen Patienten mit Hirnmetastasen grundsätzlich eine sinnvolle Behandlungsmöglichkeit ist. Aus diesem Grund wird das individuelle Therapievorgehen im Allgemeinen zwischen Neurochirurgen und Strahlentherapeuten interdisziplinär besprochen. Kleinere und wenige einzelne Metastasen sind mit „Radiochirurgie“ oder mit „Stereotaktisch Fraktionierter Strahlenbehandlung“ bei guter Aussicht auf Erfolg und eher geringer Belastung für den Patienten ambulant behandelbar.

 

Lebermetastasen

Bei einer Reihe von Krebserkrankungen kann es zu Metastasen-Wachstum in der Leber kommen. Unter den Patienten mit Lebermetastasen findet sich zahlenmäßig am häufigsten die Gruppe mit Dickdarm-Karzinomen. Darüber hinaus können Lebermetastasen auch beim Mamma-Karzinom, bei Karzinomen der Lunge und weiteren Krebserkrankungen entstehen.

Als genaueste Methode in der Bildgebung von Lebermetastasen gilt die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT).  Auch mit der Computertomographie (CT) und dem Ultraschall lassen sich metastatische Leberherde in vielen Fällen gut sichtbar machen.

 

In der Hand des Geübten ist u. U. der Ultraschall eine leicht durchführbare und nützliche Methode, insbesondere zur Verlaufskontrolle nach Therapie.

 

Für Patienten mit fortgeschrittener Lebermetastasierung bzw. vielen Lebermetastasen im linken und rechten Leberlappen steht die Medikamentenbehandlung im Sinne von systemischer Chemotherapie und modernen zielgerichteten Substanzen ganz im Vordergrund. Vergleichbar der Hirn- und Lungenmetastasierung (s. oben und Teil 3) ist jedoch bei einzelnen Leberherden immer auch an die Möglichkeit einer lokalen Therapie zu denken. So sei hier betont, dass speziell bei Patienten mit einzelnen Lebermetastasen bei Dickdarmkrebs (Kolon-Karzinom) eine operative Entfernung derselben zu einer Heilung oder zu einem lange anhaltenden Verlauf ohne weiteres Fortschreiten der Tumorerkrankung führen kann.

Nicht immer lässt sich bei einzelnen Lebermetastasen sinnvoll operieren. So können Begleiterkrankungen oder höheres Alter den invasiven chirurgischen Eingriff verhindern. Auch die kritische Lokalisation einer Metastase, z. B. in unmittelbarer Nähe eines größeren Blutgefäßes der Leber steht u. U.  der Operation entgegen. In solch einer Situation kommen alternativ andere lokale Therapieverfahren in Frage und sind zu diskutieren. Die Mehrzahl dieser alternativen, lokalen Behandlungsformen entspricht invasiven Therapien. Einige hiervon (Auswahl aus einer größeren „Palette“) seien kurz aufgeführt:

 

„Radio Frequenz Ablation“ (RFA), bei der eine Nadel-Elektrode bis zur Mitte der Metastase geführt wird, um die Metastase durch Erhitzung zu vernichten.

 

„Laserinduzierte Interstitielle Thermo Therapie“ (LITT), bei der eine Laser-Sonde zur Mitte der Metastase geführt wird, um wie bei der RFA die Metastase durch erhöhte Temperaturen bzw. Wärme zu inaktivieren.

 

„Trans Arterielle Chemo Embolisation“ (TACE), bei der von der Leiste aus ein Katheter über die Becken- und Bauchblutgefäße in die Leberarterie und bis zur Metastase geführt wird, um eine Mischung aus Chemotherapeutikum und gefäßverschließender Substanz in den Herd zu injizieren.

 

Die „Brachytherapie“, eine spezielle, hoch wirksame Form der Strahlentherapie, bei der die Strahlenquelle innerhalb des Zielgebietes positioniert wird. In der Behandlung von Lebermetastasen wird die radioaktive Quelle von außen über eine oder mehrere eingestochene Nadeln in den Herd eingebracht. Das Legen der Nadeln erfolgt unter computertomographischer Kontrolle.  Wenn sich der Strahler in der Metastase befindet, wird er gezielt entlang der Nadel in bestimmte Haltepositionen bewegt. Die Verweildauer in den einzelnen Positionen ist am Computer berechnet. In der Summe resultiert aus diesem Vorgehen eine Gesamt-Verteilung an Strahlendosis, die die Metastase von innen heraus bestrahlt und vernichtet.  

 

Im Unterschied zu den aufgelisteten invasiven, lokalen Behandlungsverfahren stellt die Stereotaktische Strahlentherapie von Lebermetastasen eine nicht-invasive Behandlungsform dar. Eine Reihe von Publikationen der letzten 10 Jahre belegt deren Effizienz.

Eine der jüngsten internationalen Veröffentlichungen aus 2015 berichtet über 74 Patienten mit 91 Lebermetastasen. Die Patienten erhielten eine Stereotaktische Strahlentherapie und hatten verschiedene Krebserkrankungen, darunter mehrheitlich Dickdarm-Karzinome. Die Volumina der Lebermetastasen (Volumen der eigentlichen Metastase plus dem aus Sicherheitsgründen mitbestrahlten Randsaum) zeigten eine beträchtliche Bandbreite. Sie lagen zwischen 11 cm³ und 1074 cm³, im Durchschnitt (Median) bei 123 cm³. Die Stereotaktische Strahlentherapie erfolgte mit drei bis fünf einzelnen Bestrahlungen (Fraktionen). Dabei variierten die Strahlendosen zwischen 5 und 12,5 Gy. Täglich wurde die Lage und Anatomie der Metastasenherde mit Bildgebung am Beschleuniger (Bildgeführte Strahlentherapie: s. Teil 3) überprüft. Bei dieser Vorgehensweise ergaben sich die nachfolgend beschriebenen Ergebnisse.

Im Durchschnitt (Median) lag die Überlebenszeit der Patienten, ohne dass die bestrahlte Metastase wieder ein Wachstum zeigte, bei 23 Monaten. Nach 1, 2 und 3 Jahren waren 75%, 48% und 48% der bestrahlten Metastasen kontrolliert bzw. ohne Volumenzunahme. Mit anderen Worten, die Vermehrung von Tumorzellen in der bestrahlten Metastase war gestoppt. Akute oder spät eintretende Nebenwirkungen von einem bedrohlichen Ausmaß zeigten sich nicht. Insbesondere fanden sich keine Hinweise auf nennenswerte Entzündungen der Leber.

 

Insgesamt lässt sich sagen, dass für Patienten mit einer oder wenigen Lebermetastasen die lokalen Behandlungsverfahren eine gute Möglichkeit darstellen, das Fortschreiten der Erkrankung in der Leber vollständig oder auf mehr oder weniger lange Zeit zu verhindern. Dabei werden die Methoden der lokalen Therapie oft mit einer zusätzlichen systemischen Chemotherapie kombiniert. Insbesondere zur operativen Entfernung von Lebermetastasen bestehen seit Jahrzehnten gute Erfahrungen, sodass der chirurgische Eingriff als das Standardverfahren gilt. Daneben sind weitere invasive Verfahren, wenn die Operation nicht in Frage kommt, als Alternativen zu nennen (s. oben). Die Stereotaktische Strahlentherapie ist inzwischen ebenfalls etabliert und eine Reihe von Publikationen zeigen ihre Effizienz. Sie hat gegenüber den anderen genannten Methoden den Vorteil nicht invasiv zu sein.

 

Zusammenfassung

In der Behandlung von Hirnmetastasen nimmt die Radiochirurgie oder die fraktionierte Stereotaktische Strahlentherapie mit ihren guten Behandlungsergebnissen einen hohen Stellenwert ein. Im Rahmen der Therapie einzelner Lebermetastasen hat sich in den vergangenen Jahren die Stereotaktische Strahlenbehandlung als ein weiteres Verfahren neben anderen nicht-chirurgischen Optionen etabliert.

 

Dennoch, das Standardvorgehen bleibt weiterhin die Operation der Leber mit zum Teil exzellenten Ergebnissen insbesondere bei Patienten mit Dickdarmkarzinomen.